FICHA DE MATRÍCULA DEL ESTUDIANTE

CARRERA EN LA QUE SE MATRICULA: Sección:
Cuenta con beca de la Institución:
Es beneficiario de Crédito Educativo: Anote la Institución que otorga el crédito:
1. DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
Cédula/Pasaporte: Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Edad:
Teléfono Domicilio: Celular:
Correo Electrónico:
Dirección de residencia del estudiante:
Cantón: Parroquia:
Barrio: Zona:
Sector de Residencia:
Calle Principal:
Calle Secundaria:N° de Casa:
Referencia de domicilio:
Si Ud. procede de otra ciudad o país, favor ingresar la siguiente información:
País: Ciudad:
Provincia/Distrito/Departamento: Dirección:
Estado Civil del Estudiante:
Nombre del cónyugue: Teléfono:
Como se identifica el estudiante en relación a su etnia:
Tiene el estudiante algún nivel de discapacidad o problema de salud que requiera atención:
Discapacidad Otra:
N° Carnet CONADIS: Porcentaje de discapacidad:
Tiene algún problema de salud que requiera de atención:
En caso de tenerla indique cuál (es) son:
En caso de emergencia comunicarse con: Telf:
Información de los Padres del Estudiante:
Nombres y Apellidos del Padre:
Teléfono: Nivel de formación:
Nombre de la empresa donde labora: Telefono de la Empresa:
Nombres y Apellidos de la Madre:
Teléfono: Nivel de formación:
Nombre de la empresa donde labora: Telefono de la Empresa:
II. INFORMACIÓN ACADÉMICA BACHILLERATO DEL ESTUDIANTE:
Institución Educativa en la cual se graduó:
Tipo de Institución:
Especialidad que siguio en el colegio: Año de Graduación:
III. INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA
Número de miembros del grupo familiar que viven con el estudiante: Ingresos mensuales familiares (total) :
Datos del Grupo Familiar, con quien vive el estudiante:
CédulaNombresApellidosParentescoOcupaciónTeléfono/Celular
Si el estudiante labora favor anotar:
¿El estudiante es cabeza de familia?
Nombre de la empresa donde labora: Teléfono de la empresa:
Tipo de Empresa
Cargo laboral en la empresa: Tiempo de Servicio:
Remuneración percibida:
¿El estudiante depende económicamente de su padre, madre u otras personas?
De quien depende:
Defina el nivel de ingresos de quien financia sus estudios:
Defina la fuente de ingresos de sus padres/representantes:
La vivienda es:
Servicios disponibles en la vivienda: Otros. Especifique
Fecha